Incontinenza urinaria

Tre forme, tre meccanismi opposti

• Perdita da sforzo. Arriva con un colpo di tosse, uno starnuto, una risata, il sollevamento di un peso o il semplice alzarsi dalla sedia, e non è preceduta da alcuno stimolo: la pressione dell'addome supera la tenuta dello sfintere. Nella donna è la forma più comune e nasce di solito da un indebolimento del pavimento pelvico; nell'uomo compare quasi sempre dopo un intervento sulla prostata.
• Perdita da urgenza. Prima c'è un bisogno improvviso e imperioso, che non si riesce a rimandare nemmeno per il tempo di raggiungere il bagno. Qui non è in causa lo sfintere ma il muscolo della vescica, che si contrae quando non dovrebbe: è il quadro della vescica iperattiva. Chi ne soffre conosce a memoria i propri punti critici: la chiave nella serratura, l'acqua che scorre, il freddo all'uscita dal negozio.
• Perdita da rigurgito. La vescica non si svuota, il residuo cresce e alla fine trabocca: gocciolamento quasi continuo, perdite notturne, spesso senza stimolo. È la forma che viene scambiata più di frequente per una delle altre due, e ha la causa opposta: un ostacolo allo svuotamento — nell'uomo quasi sempre un'ipertrofia prostatica — oppure una vescica che ha perso forza contrattile. Trattata con i farmaci dell'urgenza, peggiora.

Le forme miste sono frequenti dopo i settant'anni. Non è un dettaglio accademico: stabilire quale componente prevale decide da dove si comincia, e sbagliare l'ordine significa mesi persi.

Il diario minzionale vale più del racconto

Nessuno ricorda con precisione quante volte è andato in bagno la settimana scorsa, e in ambulatorio il racconto tende a riassumere. Il diario minzionale risolve il problema: tre giorni, anche non consecutivi, di cui almeno uno non lavorativo. Su un foglio si annotano:

• l'ora di ogni minzione e il volume emesso, misurato con un contenitore graduato;
• che cosa si è bevuto, quanto e a che ora, caffè e alcolici compresi;
• ogni episodio di perdita, con quello che lo ha provocato: uno sforzo, un'urgenza, nessuna delle due cose;
• il numero di presidi assorbenti cambiati nella giornata.

Da quelle righe si legge ciò che la visita da sola non vede. Tante minzioni di piccolo volume indicano una vescica che si contrae troppo presto; poche minzioni di volume grande con perdite notturne fanno pensare al contrario. Quando la metà delle urine delle ventiquattro ore viene prodotta di notte il problema non è urologico ma di distribuzione dei liquidi, e si affronta con il medico curante rivedendo terapia e abitudini serali. Capita anche di scoprire che le perdite seguono due litri di tisana dopo cena, o un diuretico preso alle diciotto invece che al mattino.

Gli esami che servono davvero

Il percorso di primo livello è breve e si esaurisce in gran parte nella stessa seduta della visita:

• esame delle urine e urinocoltura: un'infezione dà urgenza e perdite e va esclusa prima di qualunque terapia, perché altrimenti si cura il sintomo sbagliato;
• uroflussometria con misura del residuo post-minzionale: è l'esame che smaschera l'incontinenza da rigurgito, perché mostra in pochi minuti se la vescica si svuota o no;
• ecografia renale e vescicale: spessore e aspetto della parete vescicale, calcoli, eventuale dilatazione delle alte vie urinarie;
• nell'uomo, valutazione della prostata con l'esplorazione rettale e, quando l'ostruzione è in discussione, l'ecografia prostatica transrettale.

L'esame urodinamico non appartiene al primo livello. Serve quando il quadro resta ambiguo dopo gli accertamenti di base, quando la causa è neurologica o quando si sta valutando un intervento: si programma in struttura attrezzata, non in ambulatorio.

Dopo un intervento sulla prostata

Sono due situazioni diverse, e vanno tenute separate. Dopo la prostatectomia radicale per un tumore della prostata la perdita da sforzo nelle prime settimane è un'evenienza comune e in gran parte attesa: la continenza migliora progressivamente, e nella maggioranza dei casi si recupera entro i primi dodici mesi, tanto prima quanto prima si comincia la riabilitazione del pavimento pelvico.

Dopo una resezione endoscopica per ipertrofia prostatica le perdite vere sono rare e di solito transitorie; quello che spesso resta è l'urgenza, perché la vescica ha lavorato per anni contro un ostacolo e il muscolo ha bisogno di tempo per tornare indietro. È un punto che vale la pena conoscere prima dell'intervento, per non leggerlo dopo come una complicanza.

Quando invece oltre l'anno la perdita resta tale da richiedere presidi ogni giorno, l'attesa non è più una strategia: il quadro va documentato, l'urodinamica diventa necessaria e si discutono le opzioni chirurgiche, che si eseguono in struttura.

Quando l'origine è nervosa

Esiti di ictus, malattia di Parkinson, sclerosi multipla, lesioni del midollo, neuropatia diabetica, interventi sulla colonna: il controllo della vescica passa dal sistema nervoso, e quando quello si altera la vescica può contrarsi senza preavviso, oppure smettere di svuotarsi, o fare entrambe le cose in momenti diversi della giornata.

Qui il problema non è soltanto sociale. Un residuo elevato e una pressione alta all'interno della vescica, mantenuti nel tempo, danneggiano i reni in modo silenzioso: per questo la valutazione non si ferma alla perdita, ma misura come e quanto la vescica si svuota. È l'ambito della neuro-urologia, il campo del Prof. Salvatore Ranno, che all'Università di Catania ha diretto il Dipartimento di Scienze della senescenza urologiche e neuro-urologiche.

Che cosa si può fare

La riabilitazione del pavimento pelvico è il primo trattamento sia della forma da sforzo sia, in buona parte, di quella da urgenza. Va insegnata e non improvvisata: contrarre glutei e addome o trattenere il respiro significa allenare i muscoli sbagliati, ed è il motivo per cui molti dichiarano di averla provata senza risultato. Gli esercizi richiedono costanza quotidiana e i primi effetti si valutano dopo due o tre mesi.

Sulle abitudini si lavora con due avvertenze. La prima: ridurre i liquidi sotto il litro e mezzo è controproducente, perché urine concentrate irritano la vescica e aumentano l'urgenza; quello che conta è distribuirli nella giornata e alleggerire la sera. La seconda: caffeina, alcol, sovrappeso, stitichezza e tosse cronica del fumatore agiscono tutti nella stessa direzione, e sono le leve su cui il paziente ha un margine reale.

Va poi rivista la terapia già in corso. Diuretici, alcuni antipertensivi, sedativi e antidepressivi incidono sulla continenza; a volte spostare l'orario di una compressa cambia la notte, e la modifica si concorda con chi quella terapia l'ha prescritta.

I farmaci per la vescica iperattiva — antimuscarinici e agonisti beta-3 — hanno un'efficacia reale sull'urgenza, ma non sono innocui: bocca secca e stitichezza sono frequenti, e negli anziani gli antimuscarinici vanno pesati anche per l'effetto sulla sfera cognitiva. Nell'uomo con sospetta ostruzione non si prescrivono prima di aver misurato il residuo, per non provocare una ritenzione. La chirurgia è l'ultimo passaggio e presuppone un quadro documentato: si decide dopo, mai al posto, dell'inquadramento.

I presidi assorbenti, infine, servono a vivere la giornata mentre si cura il problema. Non sono una terapia, e usarli come soluzione definitiva è il modo più comune per non arrivare mai a una diagnosi.

Tre errori che fanno perdere tempo

Bere di meno. È la prima contromisura che viene in mente ed è quella che peggiora l'urgenza, oltre a favorire stitichezza e infezioni.

Ripetere cicli di antibiotico senza urinocoltura. Se il germe non viene isolato non si sa se c'è, quale sia e a che cosa risponda; l'urgenza che non passa dopo tre cicli quasi mai è un'infezione, e lo stesso vale per la prostatite cronica. Quando invece gli episodi sono documentati e tornano, il percorso è quello delle infezioni urinarie ricorrenti.

Archiviare tutto come «età». L'età è un fattore di rischio, non una diagnosi: dietro una perdita comparsa in pochi mesi ci possono essere un farmaco nuovo, un diabete scompensato, un'ostruzione che si è instaurata o una causa neurologica, e sono tutte cose che hanno un nome e un percorso.

Domande frequenti

Valutazione in studio

Visita, uroflussometria con residuo ed ecografia si eseguono nella stessa seduta in Viale Ruggero di Lauria 59 a Catania; appuntamenti al 095 7125243. Porta il diario compilato su tre giorni e l'elenco completo dei farmaci che assumi: sono i due documenti che accorciano di più il percorso. Che cosa comprende la visita e che cosa invece si programma in struttura è descritto in prestazioni e visite; le altre patologie trattate in studio sono raccolte nella pagina dedicata.