Infezioni urinarie ricorrenti e cistite che ritorna

Recidiva o infezione che non è mai guarita

La distinzione si fa sulle date e sul nome del germe, non sui sintomi, che nei due casi sono identici.

• Reinfezione. Fra un episodio e l'altro c'è un intervallo di settimane o di mesi senza sintomi, e la coltura isola spesso un germe diverso, oppure lo stesso germe reintrodotto. Qui il problema è la via d'ingresso, e si lavora sui fattori che la favoriscono.
• Persistenza batterica. I sintomi tornano entro una o due settimane dalla fine della cura e la coltura isola lo stesso germe con lo stesso antibiogramma. In questo caso esiste un serbatoio che l'antibiotico non raggiunge: un calcolo, la prostata, urina che ristagna in vescica, un catetere, più raramente una malformazione o una fistola. Prolungare la terapia senza trovarlo serve a poco.

Il referto che chiarisce il punto non è l'ultimo, ma i due o tre precedenti messi in fila con i rispettivi antibiogrammi. Vale la pena conservarli tutti: sono il documento più utile che si possa portare in visita.

L'urinocoltura prima dell'antibiotico, non dopo

Una coltura raccolta male o nel momento sbagliato produce un referto che non si può usare. Le condizioni sono quattro:

• prima urina del mattino, oppure almeno tre ore dall'ultima minzione;
• getto intermedio in contenitore sterile, dopo igiene esterna con la sola acqua;
• consegna in laboratorio entro due ore, oppure conservazione in frigorifero a quattro gradi e consegna entro ventiquattro;
• lontano dagli antibiotici: durante una cura, o subito dopo, il risultato è negativo per costruzione, e servono almeno due o tre giorni di sospensione.

Nemmeno le soglie sono un dettaglio da laboratorio. In una donna con bruciore e urgenza tipici basta una carica di mille unità formanti colonia per millilitro dello stesso uropatogeno; in un quadro con febbre e dolore lombare si considerano diecimila; per parlare di batteriuria senza sintomi servono centomila, confermate su due campioni consecutivi nella donna. Un referto con flora mista a bassa carica, in una persona che sta bene, nella maggior parte dei casi descrive una contaminazione del prelievo e non un'infezione.

Urine alterate senza sintomi: curarle fa danno

La batteriuria asintomatica è frequente, aumenta con l'età ed è la regola in chi porta un catetere. Trattarla non riduce gli episodi futuri: seleziona germi resistenti e lascia il posto a batteri peggiori di quelli che c'erano. Le eccezioni sono poche e definite: prima di una procedura urologica che comporta sanguinamento della mucosa, e in gravidanza, dove la condotta spetta a chi segue la gravidanza.

Il caso che si sbaglia più spesso riguarda la persona anziana con urine torbide o maleodoranti e nessun bruciore. Confusione, stanchezza o un peggioramento generale si attribuiscono all'infezione soltanto dopo aver escluso le altre cause: una coltura positiva, da sola, non è una diagnosi.

Nell'uomo non è mai un episodio isolato

L'uretra maschile è lunga e l'infezione semplice è rara: quando si ripete, quasi sempre c'è qualcosa che la favorisce. Da cercare, in questo ordine:

• urina che resta in vescica dopo la minzione, l'eventualità più comune sopra i cinquant'anni e la più facile da documentare, con l'uroflussometria e la misura del residuo; a monte c'è spesso un'ipertrofia prostatica;
• una prostatite batterica cronica, che funziona da serbatoio e da cui l'infezione riparte a ogni sospensione della terapia;
• un calcolo in vescica o in via urinaria, dove i batteri si annidano al riparo dall'antibiotico;
• una stenosi dell'uretra, in chi ha avuto cateterismi, traumi o interventi endoscopici.

Due episodi documentati in un uomo sono un'indicazione a studiare le vie urinarie, non a prescrivere un ciclo più lungo.

Nella donna: dove si interviene davvero

Nella donna la ricorrenza dipende in gran parte dai fattori d'ingresso, non da un difetto delle difese. Contano la frequenza dei rapporti, l'uso di spermicidi o del diaframma, una familiarità per lo stesso disturbo e una storia di cistiti iniziata presto.

Dopo la menopausa si aggiunge un elemento che si corregge: la mucosa vaginale e uretrale si assottiglia e la flora protettiva si riduce. Il trattamento estrogenico vaginale locale, prescritto da chi segue la paziente, è la misura con l'effetto più solido in questa fascia d'età, e agisce dove gli integratori non arrivano.

Restano da verificare lo svuotamento completo della vescica, la presenza di un prolasso, la stitichezza e un diabete non riconosciuto. Urinare dopo il rapporto e non trattenere a lungo sono abitudini di buon senso, di effetto modesto e costo nullo. I lavaggi vaginali interni, i detergenti aggressivi e i salvaslip portati tutti i giorni, al contrario, peggiorano il quadro.

Che cosa ha un effetto misurabile senza antibiotico

Bere di più è la sola misura comportamentale sostenuta da uno studio controllato: in donne che bevevano meno di un litro e mezzo al giorno, aggiungere un litro e mezzo d'acqua ha ridotto il numero di episodi. Sotto quella soglia conviene correggere prima questo.

D-mannosio, estratti di mirtillo rosso e probiotici hanno prove deboli e discordanti. Non fanno male e si possono provare, ma non sostituiscono la coltura e vanno giudicati con una scadenza: se dopo tre mesi gli episodi sono gli stessi, continuare è solo una spesa. Gli immunostimolanti orali e la metenamina hanno dati migliori dei precedenti e si valutano caso per caso.

La profilassi antibiotica — una dose singola dopo il rapporto, oppure una dose bassa serale per un periodo stabilito — funziona, ma è l'ultima scelta: si imposta su episodi documentati, dopo aver provato il resto, e con una data di fine decisa all'inizio. La stessa logica vale per l'autoterapia concordata, riservata a chi ha episodi sempre identici: terapia breve da iniziare autonomamente, con il campione per la coltura raccolto prima della prima compressa.

Quali esami, e in quale ordine

Un primo episodio non complicato nella donna non richiede alcuna immagine: si cura e si chiude. Quando gli episodi si ripetono il percorso è breve e ha un ordine preciso:

• esame delle urine e urinocoltura con antibiogramma di ogni episodio, raccolti come sopra;
• ecografia renale e vescicale con misura del residuo: cerca la causa anatomica, dai calcoli alla dilatazione delle alte vie urinarie;
• uroflussometria quando si sospetta uno svuotamento incompleto, sempre nell'uomo;
• glicemia a digiuno o emoglobina glicata, perché un diabete scompensato è una causa silenziosa di recidive.

La cistoscopia non appartiene a questo elenco e non si esegue per completezza: si riserva al sangue nelle urine comparso fuori dall'episodio infettivo, al quadro che non torna e a chi ha fattori di rischio per un tumore della vescica. La TC si richiede in casi selezionati, quando si sospetta un calcolo o una complicanza.

Domande frequenti

Valutazione in studio

Visita, ecografia con misura del residuo e flussimetria si eseguono nella stessa seduta in Viale Ruggero di Lauria 59 a Catania; appuntamenti al 095 7125243. Porta le urinocolture degli ultimi due anni con gli antibiogrammi e l'elenco degli antibiotici assunti con le date: è il materiale che indirizza più della visita stessa. Gli esami di laboratorio si eseguono in un laboratorio di analisi e vengono riletti qui insieme ai reperti strumentali, come descritto in prestazioni e visite; le altre patologie trattate in studio sono raccolte nella pagina dedicata.