Infertilità maschile e lettura dello spermiogramma

Quando cominciare, e quando non aspettare un anno

I dodici mesi valgono per la coppia senza precedenti. L'attesa si accorcia a sei mesi quando la partner ha più di trentacinque anni, e si annulla del tutto in presenza di un fattore già noto:

• criptorchidismo, anche se operato nell'infanzia;
• un varicocele palpabile, o un testicolo di volume ridotto rispetto all'altro;
• torsione del testicolo, trauma scrotale, orchite dopo parotite;
• interventi inguinali o scrotali, compresa la correzione di un'ernia nell'infanzia;
• chemioterapia o radioterapia pregresse;
• uso presente o passato di testosterone, anabolizzanti o integratori ormonali di provenienza incerta;
• disturbi dell'eiaculazione, eiaculazione di volume molto ridotto, assenza di eiaculato.

La valutazione è di coppia e procede in parallelo, non in fila: aspettare l'esito di un percorso prima di aprire l'altro significa consumare mesi che nella prognosi contano.

Il campione: le condizioni che falsano il referto

Prima di interpretare un numero conviene sapere come è stato prodotto. Le regole sono poche e vengono disattese spesso:

• astinenza da due a sette giorni. Sotto i due giorni scende il volume, oltre i sette peggiora la motilità;
• raccolta completa. La prima frazione dell'eiaculato contiene la quota maggiore di spermatozoi: se va perduta, il referto è falsamente severo. Va segnalato al laboratorio;
• nessun lubrificante e nessun preservativo comune, che sono spermicidi;
• consegna entro un'ora mantenendo il contenitore a temperatura corporea, oppure raccolta direttamente in laboratorio;
• almeno tre mesi di distanza da una febbre alta, da una malattia acuta o da un ciclo di farmaci: un ciclo completo di produzione degli spermatozoi dura circa settantacinque giorni, e l'esame fotografa quel periodo, non la settimana in corso.

Per questo si ragiona su due esami distanti almeno due o tre mesi l'uno dall'altro. Una decisione presa su un referto solo, soprattutto se cattivo, è una decisione presa su un caso.

I valori di riferimento, e che cosa significano

Sono i limiti della sesta edizione del manuale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, e la loro origine spiega come vanno usati: derivano da uomini le cui partner sono rimaste incinte entro un anno, e corrispondono al quinto percentile di quella popolazione. Significa che cinque uomini fertili su cento stanno sotto la soglia. Un valore inferiore non è una diagnosi di sterilità e un valore superiore non garantisce la gravidanza: lo spermiogramma esprime una probabilità, non un verdetto, e il peso di un'alterazione si misura mettendola accanto all'esame obiettivo, agli ormoni e all'età della partner.

Le parole del referto

Oligozoospermia

Concentrazione o numero totale sotto il limite di riferimento.

Astenozoospermia

Motilità ridotta: gli spermatozoi ci sono ma si muovono poco o male.

Teratozoospermia

Percentuale di forme normali sotto la soglia.

OAT

Le tre alterazioni insieme, la combinazione più frequente nei quadri severi.

Criptozoospermia

Spermatozoi assenti nell'esame diretto e presenti solo dopo centrifugazione: non è un'azoospermia.

Azoospermia

Nessuno spermatozoo in due campioni dopo centrifugazione. Richiede un percorso a parte.

Leucospermia

Oltre un milione di leucociti per ml: si completa con una spermiocoltura prima di attribuirle un significato.

Azoospermia: la distinzione che decide tutto

Quando non si trovano spermatozoi, tutto dipende dal separare un problema di trasporto da un problema di produzione, e i dati che servono sono tre: FSH, volume dei testicoli, presenza dei deferenti alla palpazione.

FSH normale con testicoli di volume conservato orienta verso una forma ostruttiva: la produzione c'è e la via è chiusa, e in questi casi il recupero degli spermatozoi riesce quasi sempre. FSH elevato con testicoli piccoli indica una forma secretoria, in cui il recupero chirurgico è possibile ma con esito incerto, da dichiarare prima e non dopo. Deferenti non palpabili fanno sospettare un'agenesia congenita, legata alle mutazioni del gene della fibrosi cistica: in quel caso lo studio genetico riguarda anche la partner.

Cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y si richiedono nell'azoospermia e quando la concentrazione scende sotto i cinque milioni per ml, prima di programmare un recupero: il risultato cambia la prognosi, e alcune alterazioni si trasmettono al figlio maschio. Se il volume dell'eiaculato è molto basso si esamina l'urina raccolta dopo l'eiaculazione, per riconoscere un'eiaculazione retrograda, che ha una gestione completamente diversa.

Gli esami che seguono, e quelli che non servono

• Dosaggi ormonali al mattino: FSH, LH e testosterone totale. Prolattina ed estradiolo solo in presenza di un sospetto clinico, non per completezza.
• Ecodoppler scrotale: misura il volume dei testicoli, documenta il reflusso di un varicocele e individua le lesioni testicolari. Negli uomini che si rivolgono allo specialista per infertilità il rischio di tumore del testicolo è più alto che nella popolazione generale: l'ecografia qui vale anche come controllo.
• Ecografia prostatica transrettale: indicata nei volumi bassi e nel sospetto di un'ostruzione dei dotti eiaculatori, per studiare vescicole seminali e dotti.
• Spermiocoltura quando ci sono leucociti in eccesso o sintomi, con il percorso descritto nelle infezioni urinarie ricorrenti.

Restano fuori dal primo livello la frammentazione del DNA spermatico e i test funzionali sugli spermatozoi: si richiedono in situazioni scelte, e un referto in più non equivale a una risposta in più.

I tre mesi che dipendono da te

Poiché la produzione si rinnova in circa settantacinque giorni, ogni correzione va mantenuta almeno tre mesi prima di ricontrollare. Pesano, in ordine di evidenza: il fumo, con un effetto proporzionale al numero di sigarette su concentrazione e motilità; il sovrappeso; l'alcol regolare; il calore, dalla sauna ai bagni molto caldi al portatile tenuto sulle gambe, fino alle molte ore consecutive in posizione seduta.

Un capitolo a sé merita il testosterone, insieme agli anabolizzanti usati in palestra: assunti dall'esterno spengono il segnale che comanda la produzione e sono una causa sottovalutata di azoospermia nell'uomo giovane. La sospensione non dà un risultato immediato, il recupero può richiedere da sei a diciotto mesi e non è sempre completo. Incidono anche finasteride e dutasteride, la sulfasalazina, gli oppiacei e i trattamenti antitumorali.

Sui rapporti, un'indicazione pratica che smentisce una convinzione diffusa: la frequenza utile è di un rapporto ogni uno o due giorni nei giorni fertili. Accumulare con l'astinenza prolungata non migliora nulla e peggiora la motilità.

Quando la strada è la procreazione assistita

Il percorso andrologico e quello di procreazione medicalmente assistita non si escludono, e la scelta dei tempi dipende da due variabili: la gravità del quadro seminale e l'età della partner. Con un'azoospermia secretoria o un'alterazione severa si imposta subito il percorso di coppia; con alterazioni moderate ha senso prima rimuovere le cause correggibili e ricontrollare a tre mesi.

Vale anche per la chirurgia del varicocele: dopo la correzione i parametri migliorano in una quota significativa di casi, ma il miglioramento non equivale a una gravidanza, e le indicazioni reali all'intervento sono descritte nella pagina dedicata al varicocele.

Domande frequenti

Valutazione in studio

La visita andrologica con ecodoppler scrotale si esegue in Viale Ruggero di Lauria 59 a Catania, nella stessa seduta; appuntamenti al 095 7125243. Porta tutti gli spermiogrammi precedenti con le date e il nome del laboratorio, i dosaggi ormonali e l'elenco completo di farmaci e integratori, compresi quelli assunti in palestra: è l'informazione che più spesso manca e che più spesso spiega il referto. Lo spermiogramma si esegue in un laboratorio di analisi e viene riletto qui insieme ai reperti ecografici, come descritto in prestazioni e visite; le altre patologie urologiche e andrologiche trattate in studio sono raccolte nella pagina dedicata.